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名前（漢字）* 例：工学　太郎
名前（フリガナ）* 例：コウガク　タロウ
名前（アルファベット表記）* 例：Taro　Kougaku
性別*    
生年月日* 例：20121003(2012年10月3日の場合)
所属*
例：○○大学　○○学科、○○会社　○○部
役職*
例：教授、准教授、助教、学生、研究員
郵便番号* 例：123-4567
住所（漢字）*
例：江戸県明治市昭和町5丁目
住所（フリガナ）*
例：エドケンメイジシショウワチョウゴチョウメ
メールアドレス* 例：abc@def.com
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電話番号* 例：012-345-6789